重視病案首頁質(zhì)量，力爭(zhēng)在公立醫(yī)院“國考”中交出滿意答卷
“病案管理”成為醫(yī)院管理的核心工作之一
2020年6月9日，國家衛(wèi)健委下發(fā)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于采集二級(jí)和三級(jí)公立醫(yī)院2019年度績(jī)效考核數(shù)據(jù)有關(guān)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕438號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《通知》）。這意味著，新一輪的“國考”又開始了。
根據(jù)《通知》要求，公立醫(yī)院在績(jī)效考核中的一項(xiàng)重點(diǎn)工作是上傳住院病案首頁數(shù)據(jù)，共55個(gè)指標(biāo)，包括26個(gè)國家監(jiān)測(cè)指標(biāo)，從病案首頁直接采集就有7個(gè)，占比26.92%，直接影響醫(yī)院績(jī)效考核名次。
“不僅僅是公立醫(yī)院績(jī)效考核，還有高水平醫(yī)院、國家各類專項(xiàng)的評(píng)審，都與病案首頁上報(bào)的相關(guān)數(shù)據(jù)有密切的關(guān)聯(lián)。另一方面，隨著醫(yī)保支付方式的改革，病案首頁信息成為醫(yī)保支付的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源，住院病案首頁質(zhì)量直接關(guān)系到疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）情況，進(jìn)而影響醫(yī)保支付率等”，病案管理科副科長(zhǎng)張其先介紹。
可見，病案的作用從醫(yī)療文書記載、醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等功能，向國家和地方醫(yī)院績(jī)效考核、醫(yī)保付費(fèi)、醫(yī)院評(píng)審與學(xué)科評(píng)價(jià)等方面延伸，病案首頁的重要性大大提升。“病案管理”也將愈加受到重視，并逐漸成為醫(yī)院管理的一項(xiàng)核心工作之一。
如此重要的工作，中山三院在規(guī)范填寫住院病案首頁、確保數(shù)據(jù)一致性和準(zhǔn)確性方面做了哪些努力？
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臨床醫(yī)生的準(zhǔn)確填寫是病案首頁質(zhì)量的基礎(chǔ)
胃腸外科主任醫(yī)師鄭宗珩表示，病案首頁數(shù)據(jù)來源于病歷，首頁信息是病歷的摘要和診療過程的濃縮，要保證首頁填寫質(zhì)量，全流程、高質(zhì)量的病歷質(zhì)量管理非常重要，“胃腸外科通過自上而下、自始至終、隨訪追蹤推動(dòng)科室的病歷管理工作。”
自上而下是從科主任到住院醫(yī)師，科室每個(gè)層級(jí)都高度重視、嚴(yán)抓病歷質(zhì)量：病歷由本科室主治醫(yī)師書寫或全程監(jiān)督；帶組教授每周進(jìn)行運(yùn)行病歷抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正；配合三級(jí)醫(yī)生查房制度、三級(jí)質(zhì)控制度做好病歷質(zhì)控；病歷回收前嚴(yán)格檢查，三級(jí)醫(yī)生最終簽名確認(rèn)等等。
自始至終指的是從患者入院到出院，做到整個(gè)診療流程各個(gè)環(huán)節(jié)及時(shí)跟進(jìn)，確保病歷內(nèi)容填寫完整、主要診斷與手術(shù)操作填寫正確，同時(shí)配合質(zhì)管科對(duì)運(yùn)行病歷、病案管理科對(duì)終末病歷質(zhì)量的檢查工作，做好每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)控。“病案首頁質(zhì)量折射的也是醫(yī)療管理質(zhì)量，做到規(guī)范診療，保證服務(wù)質(zhì)量，那么臨床醫(yī)生只需做到將嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療診療過程在病歷上進(jìn)行如實(shí)客觀的記載即可。”
通過隨訪追蹤推動(dòng)病案首頁質(zhì)量，由于胃腸外科接診的大多是腫瘤患者，在隨訪過程中能得到大量的信息，這對(duì)于修正病案首頁數(shù)據(jù)起到積極的作用。同樣，隨訪中所需的基本信息很多來源于病案首頁，如果填寫不準(zhǔn)確，比如將腫瘤三期填寫成了二期，患者預(yù)后不佳亦或是復(fù)發(fā)，可能埋下醫(yī)患糾紛的隱患。同時(shí)病歷中的數(shù)據(jù)與隨訪信息可以為科研提供臨床實(shí)踐的一手資料，這就要求臨床醫(yī)生在書寫病歷時(shí)保證準(zhǔn)確性。
醫(yī)院質(zhì)量管理科科長(zhǎng)朱潔明表示，“病案質(zhì)量控制是追本溯源、環(huán)環(huán)相扣的工作，而臨床醫(yī)生是病歷書寫的第一責(zé)任人，首頁填寫質(zhì)量與醫(yī)生書寫的完整性、正確性直接相關(guān)，這需要臨床醫(yī)生用耐心、細(xì)致、負(fù)責(zé)的態(tài)度去對(duì)待每一份病歷，把好每一份首頁的質(zhì)量關(guān)。”
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病案首頁的全流程質(zhì)控管理是保障
????醫(yī)院了建立院科兩級(jí)病案質(zhì)控體系，開展病案首頁全流程質(zhì)控管理。臨床科室成立醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控小組，在出院病歷歸檔前進(jìn)行質(zhì)控，對(duì)死亡病歷全部自查，重點(diǎn)審核首頁診斷填寫是否正確，實(shí)現(xiàn)質(zhì)控前移。病案室編碼組成立質(zhì)控小組，針對(duì)死亡病歷編碼進(jìn)行交叉質(zhì)控，確保編碼正確。針對(duì)問題較多的科室，病案室對(duì)科室進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，明確首頁填寫要求。
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信息化建設(shè)是全面提升病案管理工作質(zhì)量的途徑
三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核等過程，也是對(duì)各醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量和管理情況的一次摸底畫像，而“摸底”的結(jié)果，將以數(shù)據(jù)的形式展示，即“通過數(shù)據(jù)說話”。績(jī)效考核的數(shù)據(jù)填報(bào)好似一個(gè)切口，也是對(duì)公立醫(yī)院信息化建設(shè)水平的一次檢閱。
想要擁有高質(zhì)量的病案數(shù)據(jù)，就需要擁有完善的病案相關(guān)管理工具。醫(yī)療數(shù)據(jù)呈現(xiàn)數(shù)據(jù)量大、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、數(shù)據(jù)增量快、數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)性高等特點(diǎn)，需要通過信息系統(tǒng)內(nèi)置規(guī)則，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)，邏輯分析校檢，減少醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員手工輸入的工作量，同時(shí)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通智能化全覆蓋，通過系統(tǒng)工具對(duì)病案首頁全流程的質(zhì)控分析，全面提升病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。
目前，醫(yī)院正在進(jìn)行電子病歷和病案管理系統(tǒng)的升級(jí)，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)全覆蓋和數(shù)據(jù)的自動(dòng)上報(bào)，同時(shí)通過建立質(zhì)控體系，更能保證數(shù)據(jù)精準(zhǔn)有效?！坝辛送晟频男畔⑵脚_(tái)，我們就有了‘大數(shù)據(jù)’，這些數(shù)據(jù)才能有效地為臨床實(shí)踐、科學(xué)研究、醫(yī)院管理提供決策參考?！?/span>
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病案質(zhì)量管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程
醫(yī)院副院長(zhǎng)崇雨田表示：“病案質(zhì)量管理是一項(xiàng)需要多個(gè)部門通力協(xié)作、非一日之功的系統(tǒng)工程。”臨床醫(yī)生正確填寫是保證病案質(zhì)量的前提；病案質(zhì)控員嚴(yán)格審查并及時(shí)將問題反饋給科室，成為病案質(zhì)量的重要保證；編碼員準(zhǔn)確編寫疾病分類與手術(shù)操作代碼，為病案質(zhì)量提供重要支撐；財(cái)務(wù)部門做好住院費(fèi)用歸類，確保每筆費(fèi)用類別清晰、準(zhǔn)確；信息管理部門按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。
????醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視、強(qiáng)有力的制度保障、院科兩級(jí)質(zhì)控管理的嚴(yán)格把關(guān)、與績(jī)效掛鉤的獎(jiǎng)懲制度等結(jié)合起來，使每一份病案首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化，醫(yī)院的數(shù)據(jù)質(zhì)量將能得到改善和提高，醫(yī)院也才能更加順利地在“國考”中拿到“高分”。
目前，中山三院正在通過嚴(yán)抓病案質(zhì)量和數(shù)據(jù)質(zhì)控，以及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握信息，并逐步找到內(nèi)部的優(yōu)勢(shì)和不足，進(jìn)行管理決策、改善醫(yī)療服務(wù)，不斷促進(jìn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。
