醫(yī)院管理評價(jià)指南(試行)[1]

發(fā)布人:高級管理員 發(fā)布日期:2005-04-07

一、醫(yī)院管理

認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度,健全醫(yī)院各項(xiàng)工作制度,加強(qiáng)科學(xué)管理,保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動(dòng),不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全,改善醫(yī)療服務(wù),提高運(yùn)行績效,促進(jìn)醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。

評價(jià)指標(biāo)

(一)依法執(zhí)業(yè)

考核內(nèi)容:

1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。

2.建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。

3.加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè),提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

4.按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè),嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。

5.專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格,不得超范圍執(zhí)業(yè)。

6.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

(二)組織機(jī)構(gòu)和管理

考核內(nèi)容:

1.醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要,合理、高效。

2.醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制,院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。

3.院級領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn),了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。

4.建立院、科兩級管理責(zé)任制,落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

5.制定年度工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。

6.職工對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。

(三)人力資源管理

考核內(nèi)容:

1.各科室人力資源配備合理并滿足工作需要,專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。

2.各管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓(xùn)。

3.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。

4.聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。

5.護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)(含年齡和學(xué)歷層次)結(jié)構(gòu)合理,滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要(綜合考慮收治患者的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等)。

6.醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識結(jié)構(gòu)合理。

7.加強(qiáng)重點(diǎn)專科的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng),人才結(jié)構(gòu)合理。

8.學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。

9.實(shí)行崗位職務(wù)聘任制。

10.有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評價(jià)的制度和程序。

(四)醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理

考核內(nèi)容:

1.建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度,明確職能,履行職責(zé)。

2.醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價(jià)和監(jiān)督工作。

3.建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制,增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力。

4.職能部門能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛,協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。

(五)應(yīng)急管理

考核內(nèi)容:

1.制定突發(fā)事件(包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等)應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

2.承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。

3.能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。

(六)信息系統(tǒng)

考核內(nèi)容:

1.能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效的信息。

2.信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。

3.醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定,與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。

4.信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全。

(七)財(cái)務(wù)管理

考核內(nèi)容:

1.只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門,并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計(jì)崗位。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。

2.按照《會計(jì)法》、《醫(yī)院會計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定,設(shè)置會計(jì)科目,建立賬簿,進(jìn)行會計(jì)核算、編制會計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。

3.按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定,科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算,并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。

4.建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算,降低運(yùn)行成本。

5.建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序,重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制,責(zé)任到人。

6.建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度。

7.嚴(yán)格執(zhí)行國家價(jià)格政策,嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。

(八)建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理

考核內(nèi)容:

1.發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

2.建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念,滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

3.按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。

4.對設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理,購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備,按照規(guī)定申請配置許可。

5.建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度,設(shè)備處于完好狀態(tài)。

6.加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。

7.后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食,其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。

8.職工對醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿意;醫(yī)務(wù)人員及患者對后勤服務(wù)滿意。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系。要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織,嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理,建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制,提高醫(yī)療服務(wù)能力,為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù),提高醫(yī)院核心競爭力。

評價(jià)指標(biāo)

(一)建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織

考核內(nèi)容:

1.醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理,院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確,協(xié)作機(jī)制健全。

2.院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

3.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能。

4.科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

5.醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。

(二)實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)