醫(yī)院管理評價指南（試行）[3]
考核內(nèi)容：
（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。
（2）臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。
（3）臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。
（4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)。
（5）落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。
（6）檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。
（7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。
（8）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗部門服務(wù)滿意。
8.病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
考核內(nèi)容：
（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。
（2）建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度。
（3）病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。
（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。
（5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。
（6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門服務(wù)滿意。
9.醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
考核內(nèi)容：
（1）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。
（2）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。
（3）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。
（4）報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。
（5）環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。
（6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。
10.藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
考核內(nèi)容：
（1）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。
（2）藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。
（3）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。
（4）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。
（5）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。
（6）開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，
負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。
（7）加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。
（8）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意。
11.輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
考核內(nèi)容：
（1）落實《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。
（2）具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。
（3）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。
（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
（5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。
（6）掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。
12.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)
考核內(nèi)容：
（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。
（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。
（3）落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。
（4）加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。
（5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。
（6）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。
（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。
13.病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
考核內(nèi)容：
（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。
（2）醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。
（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。
（4）建立病案管理制度并組織落實。
（5）為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、保險機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護(hù)患者隱私。
