醫(yī)院管理評價指南（試行）[4]
（五）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進
1.醫(yī)院有健全的護理管理組織體系，責任明確
考核內(nèi)容：
（1）根據(jù)醫(yī)院的功能任務，建立完善的護理管理組織體系。
（2）護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。
（3）護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。
（4）設置有護理質(zhì)量管理委員會進行護理質(zhì)量管理。
2.護理人力資源管理
考核內(nèi)容：
（1）對護士的管理有明確的規(guī)定。
（2）對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。
（3）對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質(zhì)量與患者安全的需要，病房護士與床位比至少達到0.4:1，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到2.5～3:1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。
（4）有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的方案。
（5）有各級各類護士的在職培訓計劃。
3.建立健全護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各科疾病的護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程
考核內(nèi)容：
（1）有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊，并保證實施。
（2）護士知曉并落實相關(guān)護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。
（3）各護理崗位護士明確崗位職責和工作標準。
4.制定并落實護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案
考核內(nèi)容：
（1）建立并實施基礎護理質(zhì)量評價標準。
（2）建立并實施?？谱o理質(zhì)量標準。
（3）建立質(zhì)量可追溯的機制，定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。
（4）按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進行護理文件書寫，有定期的質(zhì)量評價。
（5）有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序。
5.臨床護理工作以病人為中心，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術(shù)服務，密切觀察患者病情變化，正確實施各項治療、護理措施，提供康復和健康指導，保障患者安全和提高護理工作質(zhì)量。
考核內(nèi)容：
（1）臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務，要體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任。
（2）基礎護理與等級護理的措施到位。
（3）護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務。
（4）對實施圍手術(shù)期護理的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務制度與程序。
（5）提供適宜的康復和健康指導。
（6）各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。
（7）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。
6.保證對危重癥患者的護理質(zhì)量
考核內(nèi)容：
（1）對危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。
（2）護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。
（3）能夠保證監(jiān)護儀的有效使用。
（4）保證對危重患者實施安全的護理操作。
（5）保證呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。
（6）建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。
7.制定并實施護理差錯報告和管理制度
考核內(nèi)容：
（1）建立與實施護理差錯報告和管理制度。
（2）完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等。
（3）能夠應用對護理差錯評價的結(jié)果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。
8.手術(shù)室與中心供應室的管理
考核內(nèi)容：
（1）手術(shù)室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求。
（2）制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。
（3）與臨床保持良好的溝通機制，滿足住院患者的需要。
三、醫(yī)療安全
醫(yī)院應當采取有效措施，加強醫(yī)療服務全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。特別是要有效預防醫(yī)療事故以及其他意外事故造成的人身損害。
評價指標
（一）醫(yī)療服務安全
考核內(nèi)容：
1.加強醫(yī)療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作。
2.開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立醫(yī)療服務安全意識。
3.定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。
4.制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。
5.有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。
6.有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。
?
