肥胖合并2型糖尿病患者的新希望——減重手術(shù)

發(fā)布人：內(nèi)分泌與代謝病學(xué)科 發(fā)布日期：2024-03-04

肥胖癥是一種由多因素引起、以脂肪異常蓄積為特征的疾病狀態(tài)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及生活方式的改變，越來(lái)越多的人進(jìn)入肥胖群體。能量攝入與消耗失衡，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪堆積，是肥胖癥發(fā)生的基本原因。相較于單純性肥胖，肥胖合并糖尿病患者的代謝紊亂程度更重，靶器官對(duì)胰島素的敏感性更低，常合并血脂異常，且心血管疾病的發(fā)病率顯著增加。對(duì)于超級(jí)肥胖患者而言，傳統(tǒng)的治療方案（飲食、運(yùn)動(dòng)、行為控制等）效果不佳。與傳統(tǒng)非手術(shù)治療不同，減重代謝手術(shù)已經(jīng)成為肥胖癥綜合治療中的一個(gè)重要手段，是重度肥胖人群首選的減重治療方案。

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糖尿病是由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏，引起糖類、蛋白質(zhì)和脂肪等代謝異常。血糖長(zhǎng)期偏高，容易導(dǎo)致自身內(nèi)分泌失調(diào)，減慢機(jī)體新陳代謝，造成脂肪質(zhì)量增多。且大量研究表明，肥胖與糖尿病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。減重手術(shù)可以通過(guò)重建患者的消化道，減少機(jī)體對(duì)于食物的攝入和吸收，進(jìn)而有助于降低體重，改善代謝功能。減重手術(shù)是在腹腔鏡的輔助下改變胃腸道環(huán)境的手術(shù)，術(shù)后能引起全身脂肪減少（包括外周脂肪和內(nèi)臟脂肪）。我國(guó)肥胖及糖尿病外科治療指南中指出：對(duì)于BMI水平在32.5 kg/m2及以上的患者應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，BMI水平在27.5～32.5 kg/m2之間的糖尿病患者可考慮行手術(shù)治療。在減重代謝手術(shù)后，由于消化道結(jié)構(gòu)改變、食物攝入減少以及消化吸收減少等因素，患者的體重逐漸減輕，高血糖、高血脂的狀態(tài)也漸漸改善。此外，脂肪因子譜的改變及氧化應(yīng)激反應(yīng)的改善，抑制了胰腺β細(xì)胞的凋亡，進(jìn)而顯著改善糖尿病水平。研究表明，β細(xì)胞的損傷凋亡與糖尿病病程時(shí)間、代謝及血糖控制有關(guān)。糖尿病的外科療效往往更取決于胰腺β細(xì)胞的損傷凋亡程度。因此，糖尿病的外科療效與糖尿病病程時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，病程越長(zhǎng)則糖尿病緩解率越低。應(yīng)盡早進(jìn)行外科治療，以防病程過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致手術(shù)效果不理想。

2021年《柳葉刀》雜志上發(fā)表了一篇長(zhǎng)達(dá)10年隨訪的單中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)超過(guò)1/3的減重術(shù)后糖尿病患者10年內(nèi)不需要藥物即可將血糖控制在健康水平，并指出在長(zhǎng)期控制糖尿病方面，減重手術(shù)比藥物治療更佳[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2]，減重手術(shù)治療糖尿病一年有效率可達(dá)100%，其完全緩解率高達(dá)78%。本研究中術(shù)前合并糖尿病患者共22例，其入院平均空腹血糖（9.2±3.2）mmol/L，平均糖化血紅蛋白（7.9±1.9）%，其血糖在術(shù)后1個(gè)月即可達(dá)到正常水平，在1年的隨訪中糖尿病治療有效率為100%，完全緩解率為91%。

關(guān)于減重手術(shù)對(duì)糖尿病的療效，眾多學(xué)者在研究中產(chǎn)生假說(shuō)：

（1）血清饑餓素（Ghrelin）假說(shuō)：Ghrelin主要由胃底和近端空腸的X/A樣細(xì)胞產(chǎn)生并釋放，其可刺激下丘腦弓狀核的攝食中樞來(lái)引導(dǎo)機(jī)體啟動(dòng)攝食行為，同時(shí)可快速提高血糖，抑制胰島素的分泌，其分泌異常會(huì)造成肥胖和糖尿病[2]。Patel等研究發(fā)現(xiàn)[3]，減重手術(shù)后血清ghrelin水平明顯下降，加快胃排空，增加飽腹感，并帶來(lái)血糖的改善。

（2）小腸假說(shuō)：為什么不同的術(shù)式會(huì)對(duì)血糖影響不同，根據(jù)這個(gè)問(wèn)題出現(xiàn)了兩個(gè)相互競(jìng)爭(zhēng)但不相互排斥的競(jìng)爭(zhēng)學(xué)說(shuō)“前腸學(xué)說(shuō)”和“后腸學(xué)說(shuō)”。前腸假說(shuō)認(rèn)為，食物不通過(guò)曠置小腸抑制了一種尚不明確的與胰島素抵抗有關(guān)的信號(hào)傳導(dǎo)或激素分泌，拉杰什也在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中驗(yàn)證了這一假說(shuō)。后腸學(xué)說(shuō)認(rèn)為，食物繞過(guò)曠置小腸直接進(jìn)入遠(yuǎn)端回腸，會(huì)增加胰高血糖素肽1和肽YY的分泌，改善β細(xì)胞對(duì)葡萄糖的敏感性，加快葡萄糖的分解利用，減緩胃排空，降低食欲，促進(jìn)脂肪分解，從而達(dá)到減重降糖作用[4]。

（3）膽汁酸循環(huán)假說(shuō)：減重手術(shù)可明顯改變患者膽汁酸循環(huán)，患者術(shù)后膽汁酸水平與葡萄糖水平呈負(fù)相關(guān)，與胰高血糖素肽1水平呈正相關(guān)，從而達(dá)到糖尿病的緩解。膽汁酸主要通過(guò)法尼酯衍生物X受體、G蛋白偶聯(lián)膽汁酸受體（TGR5）控制機(jī)體的能量代謝和糖脂代謝[5]。McGavigan[6]通過(guò)實(shí)驗(yàn)對(duì)TGR5+/+和TGR5-/-小鼠行減重手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)血清循環(huán)膽汁酸濃度明顯增加，胰高血糖素肽1分泌增加，空腹血糖得到改善。同時(shí)總結(jié)出減重手術(shù)術(shù)后TGR5信號(hào)會(huì)加強(qiáng)膽汁酸的代謝，同時(shí)對(duì)血糖調(diào)節(jié)做出巨大貢獻(xiàn)。

手術(shù)是針對(duì)肥胖患者的治療手段之一，多項(xiàng)臨床研究表明，減重手術(shù)可快速緩解肥胖癥患者糖代謝紊亂的相關(guān)癥狀。療效確切，不易反彈，安全性好，臨床獲益證據(jù)充分，能夠讓更多肥胖癥，尤其是中重度肥胖癥患者得到充分的救治。

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參考文獻(xiàn)：

  1. Mingrone,Geltrude et al.“Metabolic surgery versus conventional medical therapy in patientswith type 2 diabetes:10-year follow-up of an open-label,single-centre,randomised controlledtrial.”[J].Lancet(London,England)vol.397,10271(2021):293-304.
  2. Xu G,Song M.Recent advances in the mechanisms underlying the beneficial effects ofbariatric and metabolic surgery[J].Surg Obes Relat Dis.2021;17(1):231-238.
  3. Patel RT,Shukla AP,Ahn SM,Moreira M,Rubino F.Surgical control of obesity anddiabetes:the role of intestinal vs.gastric mechanisms in the regulation of body weightand glucose homeostasis[J].Obesity(Silver Spring).2014;22(1):159-169.
  4. Taylor SI,Yazdi ZS,Beitelshees AL.Pharmacological treatment of hyperglycemia intype 2 diabetes[J].Clin Invest.2021;131(2):e142243.
  5. Affinati AH,Esfandiari NH,Kraftson AT.Bariatric Surgery in the Treatment of Type 2Diabetes[J].Curr Diab Rep.2019;19(12):156.
  6. improvements after vertical sleeve gastrectomy in mice[J].Gut.2017;66(2):226-234.McGavigan AK,Garibay D,Henseler ZM,et al.TGR5 contributes to glucoregulatory

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