介入科通過有效的多學(xué)科協(xié)作成功治療一名病情復(fù)雜的腹主動(dòng)脈瘤患者
? ? ? ? 4月4日，我院介入科黃明聲主任、心內(nèi)科陳璘主任帶領(lǐng)介入科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與心內(nèi)科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，在麻醉科醫(yī)生、導(dǎo)管室護(hù)技和外科ICU團(tuán)隊(duì)的配合協(xié)作下，為一名腹主動(dòng)脈瘤伴有雙側(cè)髂動(dòng)脈夾層及動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈狹窄，且有冠脈搭橋手術(shù)史、胃癌切除手術(shù)史、腦血管病史及高血壓病史等復(fù)雜病情的患者成功施行了冠狀動(dòng)脈造影及腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕并左腎動(dòng)脈煙囪支架成形術(shù)及雙側(cè)髂動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)。
“老病號(hào)”出現(xiàn)新病痛，檢查卻發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤在快速增大?
? ? ? ?76歲的郭先生對(duì)醫(yī)院并不陌生，他曾因冠心病和胃癌在外院和我院接受過心臟搭橋、遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)等治療。這次因?yàn)樽髠?cè)腰部疼痛伴左下肢麻痛再次來到我院。我院脊柱外科及放射科醫(yī)生在為他完善腰椎間盤手術(shù)術(shù)前檢查期間，敏銳地通過CT平掃發(fā)現(xiàn)他的腹主動(dòng)脈瘤病變較前有所增大。進(jìn)一步完善CT增強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)僅4個(gè)月的時(shí)間，郭先生的腹主動(dòng)脈瘤最大徑已經(jīng)從不及4厘米增長到了約5.7厘米，增大約40%。同時(shí)，郭先生的雙側(cè)髂總動(dòng)脈均有管壁硬化、夾層、接近閉塞的狹窄，左側(cè)還伴有最大徑達(dá)2.9cm的髂動(dòng)脈瘤。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)判斷，不論是上述動(dòng)脈瘤瘤體最大徑數(shù)值，還是瘤體快速增大或合并動(dòng)脈夾層病變的性質(zhì)特點(diǎn)，都指向極高的破裂風(fēng)險(xiǎn)。如果說主-髂動(dòng)脈瘤是人體內(nèi)的“定時(shí)炸彈”的話，郭先生體內(nèi)就是有兩顆倒計(jì)時(shí)在不斷加快的“定時(shí)炸彈”。
? ? ? ?然而郭先生病史復(fù)雜，血管條件差，CT見到腹主動(dòng)脈瘤開口位置高、體內(nèi)大動(dòng)脈走行迂曲、管壁尚有多處透壁潰瘍，而且他有多年的高血壓、心梗、腦缺血發(fā)作等心腦血管疾病病史，還曾接受過冠脈多支血管搭橋手術(shù)，治療面臨著諸多難點(diǎn)和難控風(fēng)險(xiǎn)，稍有差池“拆彈”就可能變成“引爆”。面對(duì)高危病情，院內(nèi)各科室高效協(xié)作，患者第一時(shí)間從脊柱外科轉(zhuǎn)入介入科，并快速完善了超聲心動(dòng)圖等檢查，完成了全麻手術(shù)前的評(píng)估并在轉(zhuǎn)科后第二天即接受了微創(chuàng)的腔內(nèi)介入治療。
腔內(nèi)介入治療微創(chuàng)解決大問題
? ? ? ?腹主動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)腔內(nèi)介入治療通過介入放射學(xué)Seldinger技術(shù)建立血管入路，然后通過同軸導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)向病變血管內(nèi)引入血管支架隔絕瘤腔并關(guān)閉入路，最終可在體表僅留下2個(gè)1公分不到的小切口。相較于開放式手術(shù)治療其創(chuàng)傷極其微小，患者幾乎無痛，既往我科曾在高齡患者中局麻下完成該項(xiàng)技術(shù)。目前在北美等發(fā)達(dá)地區(qū)微創(chuàng)腔內(nèi)介入治療已是腹主動(dòng)脈瘤治療的絕對(duì)主流，尤其適用于郭先生這樣的高危復(fù)雜患者。
? ? ? ?然而微創(chuàng)也意味著操作者的不便，醫(yī)生和體內(nèi)的器械之間隔著細(xì)長的血管入路，只能在DSA平板的二維投射圖像指引下，“遠(yuǎn)距離”操作柔軟的導(dǎo)管導(dǎo)絲。瘤體開口高位、迂曲、瘤腔大、合并髂動(dòng)脈瘤、髂動(dòng)脈狹窄及髂動(dòng)脈夾層，存在任何一項(xiàng)都足以稱為高難度手術(shù)，為了同時(shí)應(yīng)對(duì)所有這些問題，介入科黃明聲主任、姜在波主任醫(yī)師為郭先生制定了右肱動(dòng)脈及左右側(cè)股動(dòng)脈的多入路立體精準(zhǔn)定位手術(shù)策略。
? ? ? ?但是周密的計(jì)劃也無法規(guī)避客觀的困難，要在體外控制直徑不足1毫米的導(dǎo)絲，在膨大的髂動(dòng)脈瘤腔里尋找纖細(xì)的出口，還要規(guī)避透視下無法分辨的夾層假腔，同時(shí)小心防止導(dǎo)絲損傷滿布硬化病變的脆弱的動(dòng)脈管壁；腎動(dòng)脈煙囪支架和主動(dòng)脈主體支架之間要保證嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈恢藐P(guān)系以在保護(hù)器官灌注的同時(shí)不影響瘤腔封閉效果，這都需要操作者指尖細(xì)微到絲毫的控制和對(duì)力度精準(zhǔn)的拿捏。而放置主-髂動(dòng)脈支架過程中，要讓導(dǎo)絲在寬闊的瘤體內(nèi)尋找到“懸浮”其中的支架主體遠(yuǎn)端開口，還要保證導(dǎo)絲的角度完美，以免影響下一步分支支架的放置和長期通暢，則更是看上去不可能完成的任務(wù)。最終手術(shù)團(tuán)隊(duì)通過從肱動(dòng)脈入路引入抓捕器，從股動(dòng)脈入路引入導(dǎo)絲，首尾配合的精巧方式建立了正確角度的工作軌道，序貫植入血管支架，手術(shù)順利完成。
多學(xué)科團(tuán)隊(duì)緊密協(xié)作，醫(yī)技護(hù)不顧射線危害在手術(shù)臺(tái)一線配合救助患者
? ? ? ?本例患者病情復(fù)雜，經(jīng)術(shù)前多學(xué)科討論，為更好地監(jiān)護(hù)和調(diào)控患者的生理和病理生理狀態(tài)，麻醉科為其制定了全麻手術(shù)計(jì)劃。手術(shù)日當(dāng)天在麻醉科醫(yī)生的保駕護(hù)航下，心內(nèi)科張成喜、郝寶順多位教授在手術(shù)的第一階段先為患者的多支冠脈及搭橋血管做了細(xì)致的造影檢查和評(píng)估，做好了一旦出現(xiàn)急性心梗并發(fā)癥第一時(shí)間處理的準(zhǔn)備，方才進(jìn)入第二階段主-髂動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)介入治療。?
? ? ? ?手術(shù)過程中，為保證復(fù)雜操作的精度、避免長時(shí)間操作帶來的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，介入科和心內(nèi)科手術(shù)團(tuán)隊(duì)爭分奪秒，幾乎全程暴露于射線下，介入導(dǎo)管室年輕的護(hù)士和技師也披掛鉛衣上陣，不顧電離輻射危害，保障了時(shí)間敏感的高危手術(shù)的順暢進(jìn)行。患者術(shù)后即刻轉(zhuǎn)送外科ICU，在重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的緊密監(jiān)護(hù)治療下，當(dāng)天順利蘇醒拔管，第二天即返回普通病房。?
? ? ? ?醫(yī)學(xué)干預(yù)高風(fēng)險(xiǎn)患者，微創(chuàng)的治療手段和多?？茀f(xié)作是控制風(fēng)險(xiǎn)的核心要素，無法控制風(fēng)險(xiǎn)，則治療無從談起。此類多?？茀f(xié)作過程涉及諸多環(huán)節(jié)，期間流程的快速推進(jìn)與順暢，體現(xiàn)了我院多學(xué)科會(huì)診制度下迅速有效的團(tuán)隊(duì)協(xié)作以及各崗位醫(yī)療工作者忘我的投入。介入科團(tuán)隊(duì)多年來堅(jiān)守臨床，全身心地為患者服務(wù)，全面發(fā)展各項(xiàng)介入手術(shù)技術(shù)，今后仍將繼續(xù)努力，與兄弟科室合作，共同挑戰(zhàn)高危、復(fù)雜疾病的介入治療。
